אינסומניה כרונית פוגעת באיכות החיים ומשפיעה על תפקוד יום־יומי, עם שכיחות גבוהה בקרב נשים ואוכלוסיות מבוגרות. כיצד מאבחנים את ההפרעה, אילו טיפולים קיימים, ומה מקומה של גישה התנהגותית לצד התערבות תרופתית? מדריך מעשי לרופאי משפחה. אפשר להאזין לפודקאסט עם פרופ' טאומן בערוץ הפודקאסטים שלנו
'אינסומניה' (נדודי שינה) היא הפרעה כרונית המתאפיינת בפגיעה באיכות ובכמות השינה ומתבטאת בקשיי הירדמות או בקשיים לשמור על רציפות השינה, למשל יקיצות במהלך הלילה או השכמה מוקדמת, כשבשני המקרים יש קושי לחזור לשינה. אינסומניה מוגדרת ככזו כשקשיי השינה מתרחשים יותר משלוש פעמים בשבוע ולמעלה משלושה חודשים, ומלווים בהפרעה בתפקוד היומי, ולכן צריך להבדיל בינה לבין אינסומניה חולפת או Transient insomnia, שבה השינה יכולה להיפגע לכמה ימים, למשל בתקופות של סטרס. גם באינסומניה חולפת חשוב וניתן לטפל, אך במקרה הזה לא מדובר בהפרעה כרונית.
;הרגולטור של דפוסי השינה והערות של האדם היא המערכת הצירקדיאנית, המורכבת מרשת של אוסילטורים הנמצאים בכל תאי הגוף ומעין שעון־על שפועל מההיפותלמוס במוח. זו המערכת שאחראית גם על הפרשת הורמון ה'מלטונין' מבלוטת האצטרובל, המשמש כמעין 'מרקר' לתקופות השינה של האדם: במצב תקין, במהלך היום רמתו נמוכה ולקראת הלילה היא עולה, בלילה רמתו גבוהה ולקראת הבוקר היא יורדת. עם הגיל רמת המלטונין המופרש יורדת, ולכן אחד מגורמי הסיכון לאינסומניה הוא גיל. זו הסיבה לכך שמגיל 50 ומעלה שכיחות האינסומניה הולכת ועולה. אוכלוסייה נוספת שנמצאת בסיכון לאינסומניה הן נשים, שמצד אחד בכל גיל סובלות יותר מאינסומניה מאשר גברים, אך בתקופת גיל המעבר וגם בטרום גיל המעבר נמצאות בסיכון גבוה לפתח הפרעות שינה שעשויות להימשך כמה שנים. גורם סיכון נוסף הוא פעילות פיזית מעטה, למשל בקרב אנשים שאינם עובדים או אלו שנמצאים רוב היום במצב ישיבה. אחד מגורמי הסיכון העיקריים הוא תחלואה נלווית (קו־מורבידיות) של חרדה ודיכאון. למעשה, כ־40% מהמבוגרים הסובלים מהפרעות שינה סובלים גם מהפרעה פסיכיאטרית, כשהבולט שבהם הוא דיכאון. הקשר בין אינסומניה וחרדה ודיכאון הוא קשר דו־כיווני, כלומר נדודי שינה יכולים להקדים את האבחנה של חרדה ודיכאון בכמה שנים וההפך – חרדה ודיכאון יכולים להחמיר את נדודי השינה.
איך מאבחנים?
במקרה של חשד, ניתן לגשת לאבחון אצל רופא.ת המשפחה או רופאים מומחים לרפואת שינה. אבחון של נדודי שינה בדרך כלל לא מצריך הפניה למעבדת שינה, אלא מתחיל בתשאול המטופל באשר לדפוסי השינה שלו: הרופא יבקש מהמטופל לשתף מהלך של 24 שעות, מתי נרדם, מתי התעורר, האם ישן במהלך היום, גם כשמדובר בנמנום קל, האם היה זה באמצע השבוע או ביום מנוחה. כל פרט חשוב, שכן כך יוכל ללמוד על סימנים כמו קשיי הירדמות אם ישנם, קושי לשמירה על רציפות השינה, יקיצה מוקדמת וכיוצא באלה.
אם אכן אובחנו נדודי שינה, לפני מתן טיפול תרופתי כזה או אחר, הטיפול הראשון המומלץ הוא טיפול התנהגותי. הטיפול המקובל הוא טיפול CBT-I או Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, טיפול קוגניטיבי התנהגותי לאינסומניה. פעמים רבות, בבחינה של ההתנהגויות השונות סביב שינה, אפשר להביא לשינוי משמעותי כבר לאחר השלמת האנמנזה, למשל אותם מקרים שבהם המטופל ישן במהלך היום ולכן מתקשה להירדם בלילה. פעמים רבות נדודי השינה מלווים בדאגה סביב השינה, 'מדוע איני נרדם' או 'כיצד הבריאות שלי נפגעת כשאני לא ישן', ולכן מומלץ להפחית את העיסוק סביב הקושי ולהפחית את הדאגה, למשל לא להסתכל על השעון ולנסות 'לשחרר'. שינויים התנהגותיים שונים יכולים להיות קשורים גם במשך הזמן של האדם במיטה, שכן יש קשר בין משך הזמן של אדם במיטה כשהוא ער לבין נדודי השינה. פעמים רבות אנשים שמתמודדים עם נדודי שינה 'מרפדים' את השינה שלהם בהרבה מאוד זמן מיטה, לעומת מי שאינו סובל מנדודי שינה, ומכאן שהדבר הראשון שכדאי להפסיק לעשות הוא לשהות במיטה בזמן ערות. התערבות התנהגותית נוספת קשורה לכך שהשינה היא למעשה קודקוד בתוך משולש הבריאות: שינה־תזונה־כושר גופני. חשוב לזכור כי המשולש הזה הוא משולש שווה צלעות, כך שאדם הנוטה לקפח את השינה עבור פעילות גופנית, כדאי שיפנים כי השינה חשובה לא פחות.
איך מטפלים?
במקרים שבהם יש צורך בטיפול תרופתי במקום או לצד הטיפול ההתנהגותי, נתחיל את הטיפול קודם כל במלטונין. ראשית חשוב להבדיל בין תכשירים כמו סירקדין, תרופת מרשם המכילה מלטונין, לבין תוספי מלטונין אחרים הנמכרים ללא מרשם, וניתנים לרכישה בחו"ל ובאונליין. סירקדין היא תרופה שמחקה למעשה את ההפרשה הביולוגית של המלטונין, ובכך מייצרת השריית שינה. אם אמרנו שעם הגיל הפרשת המלטונין יורדת, טיפול בסירקדין יכול לשנות את הביולוגיה הטבעית של האדם בגיל מבוגר כך שיוכל לישון כפי שישן כשהיה צעיר. כמו כן, בנשים נדודי שינה יכולים להקדים את התסמינים האחרים של גיל המעבר, ולכן גם במקרים אלו מדובר בטיפול קו ראשון שיכול לסייע בהשריית השינה. הסירקדין רשומה בישראל וניתנת דרך קופת החולים מגיל 55 ומעלה וכן מקובלת כטיפול קו ראשון בנשים צעירות או נשים בגיל המעבר שחוות לראשונה הפרעות שינה. הטיפול בסירקדין נחשב לבטוח והוא כמעט ואינו כולל תופעות לוואי, למעט מקרים שבהם מטופלים ירגישו ישנוניים יותר בבוקר ואז אמליץ להם להקדים את נטילת הכדור. לעומת זאת תוספי המלטונין הנמכרים ללא מרשם הם תכשירים שאינם מפוקחים ואינם מאושרים על ידי משרד הבריאות. מחקרים שבחנו את התכשירים הללו מצאו למעשה כי פעמים רבות לא קיים קשר בין הרישום של תכולת המלטונין על אריזת התכשיר לבין התכולה האמיתית. אחד המחקרים שבדק כ־30 תכשירים, מצא כי ההפרש נע בין 80% פחות מהרשום על האריזה לבין כמעט 500% יותר, כך שכשאנחנו נוטלים תוסף מלטונין ללא מרשם, אין לנו כל דרך לדעת מהו המינון שאנו נוטלים. עוד נמצא כי בכרבע מהתכשירים הללו ישנם גם רכיבים אחרים מלבד המלטונין, כמו סרטונין או CBD (קנאבידיול, רכיב הנמצא בצמח הקנאביס) וכיוצא באלה.
ובעוד שמלטונין שניתן במינונים מסוימים יכול לסייע בהשריית שינה, יש מקרים שבהם יהיה צורך בטיפול בכדורי שינה במקום או בנוסף למלטונין, כמו תרופות מקבוצת Z (Z Drugs) או בנזודיאזפינים. ואומנם המושג 'כדורי שינה' מייצר הרבה אמוציות בקרב המטופלים ומלווה במשמעויות שליליות, היום אנו יודעים כי עדיפה שינה עם כדורים מאשר מחסור בשינה בלי כדורים.
כיוון שתרופות שונות פועלות במנגנונים שונים, למשל תרופות מקבוצת Z פועלות על GABA רצפטור ולא קשורות בהליך הפרשת המלטונין, ניתן לשלב אותן עם הטיפול בסירקדין. הטיפול במנגנונים שונים מייצרים סינרגיה הפועלת לטובת השינה. לא אחת אפשר יהיה לאחר תקופה מסוימת להפסיק את הטיפול בכדורי שינה ולהמשיך בטיפול בסירקדין בלבד. כיוון שיש קשר הדוק בין הפרעות שינה לחרדה ודיכאון, פעמים רבות הטיפול בסירקדין יינתן בשילוב עם תרופות שנועדו להרגיע את החרדה או הדיכאון, כמו מירו או טרזודיל, שתיהן יינתנו במינונים נמוכים. גם במקרה הזה שני המנגנונים יחד יוכלו להשפיע לטובה על איכות ומשך השינה.
אין ספק כי המענה התרופתי הקיים יעיל ויכול להביא להטבה משמעותית באיכות השינה של האדם, אך רגע לפני שמכינים את המרשם, חשוב לנסות לבחון את דפוסי השינה של המטופל, לבחון האם במהלך היום המטופל אולי מנמנם או אפילו 'נח בעיניים עצומות' או כמה זמן הוא מבלה במיטה גם כשאינו ישן. חשוב לזכור כי העֵרוּת היא מאזן, כמה ישנתי לעומת כמה לא ישנתי, ודרך התשאול ניתן לזהות גם את אותם מקרים שבהם המטופל ישן במשך היום ומגיע עם פחות לחץ שינה ללילה, מה שמתבטא בסוף בנדודי שינה. התערבות מוקדמת ושינוי דפוסי התנהגות יכולים למנוע טיפולים תרופתיים ארוכי טווח, ובעת הצורך טיפול מותאם במלטונין יכול לספק פתרון יעיל ובטוח.
