מחקרים חדשים מדגישים את חשיבות התחלת הטיפול המוקדם ב-aCGRP mAb למניעת מיגרנה. תוך הצגת יעילות ובטיחות גבוהים והשפעה מתמשכת ובהשגת תוצאה טובה לטיפול.
בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בתחום הטיפול המניעתי למיגרנה, ובפרט בטיפול ב aCGRP mAb, טיפול שהוכיח את יעילותו במניעת מיגרנה במחקרים קליניים ובפרקטיקה . משהוכח כי מדובר בטיפול יעיל ובטוח, השאלה שעולה היא מהם הגורמים שמשפיעים על מידת יעילות הטיפול אצל מטופלים ומתי הזמן האופטימלי להתחיל בטיפול מניעתי למיגרנה. מחקר Real World שפורסם השנה במגזין Neurol Neurosurg Psychiatry, מחקר אירופאי פרוספקטיבי הגדול ביותר שנעשה על השימוש בטיפול ב־aCGRP mAbs, כלל כ־6,000 מטופלים עם מיגרנה אפיזודית או כרונית, שטופלו בעבר בכמה טיפולים מניעתיים שכשלו והתחילו טיפול מניעתי ב־aCGRP mAb.
מטרת המחקר הייתה לבחון אילו משתנים קליניים קשורים לתגובה טובה ותגובה מצוינת לטיפול ב־aCGRP mAb אחרי חצי שנה של טיפול.
כדי לענות למטרת המחקר יצרו החוקרים מודל ניבוי להצלחת הטיפול. על פי המודל נמצא כי ככל שישנה יותר מוגבלות בעקבות המיגרנה וכשברקע ישנם יותר ימי מיגרנה ויותר דיכאון, יורדים סיכוייו של המטופל להגיב בצורה מצוינת או טובה, ולעומת זאת החוקרים טוענים – התחלה מוקדמת ככל האפשר של הטיפול לפני החמרת המחלה יכולה להביא לתגובה טובה יותר לטיפול. ממצאי מחקר אלו דוחקים להגדרה מחודשת של אופן ניהול הטיפול במיגרנה בפרקטיקה היום־יומית.
במחקר השתתפו 35 בתי חולים משבע מדינות באירופה. כל מרכז רפואי סיפק למערך המחקר נתונים דמוגרפיים, מחלות נלוות, מאפייני מיגרנה (כמו אאורה, כאב חד־צדדי, מדדי מוגבלות ועוד), טיפולים מניעתיים למיגרנה שנכשלו בעבר וסוג aCGRP mAbs שנקבע עבור המטופל.ת. הנתונים נאספו בתחילת המחקר, לאחר שלושה חודשים ולאחר שישה חודשים. רוב החולים היו נשים (82.3%), הגיל הממוצע 48 ורוב החולים סבלו ממיגרנה כרונית (72.2%). המחלות הנלוות השכיחות ביותר היו בדומה לנתונים המוכרים מהספרות, חרדה (34.7%) ודיכאון (29.6%).
התגובה לטיפול סווגה לפי הירידה הממוצעת בימי כאב ראש חודשיים:
- אין תגובה (NR): כשירידה בימי כאב ראש החודשיים היתה נמוכה מ־30%
- תגובה חלקית (PR): כשהירידה נעה בין 30% ל־49%
- תגובה טובה (GR): כשהירידה הייתה גבוהה יותר מ־50% במספר ימי כאב ראש חודשיים
- תגובה מצוינת (ER): כשהירידה בכאבי ראש חודשיים הייתה גבוהה מ־75%
לצורך בניית המודל ביקשו החוקרים לבודד את המשתנים המשפיעים על תגובת הטיפול, כמו כאב חד צדדי, מוגבלות על רקע מיגרנה (MIDAS) וכישלון בטיפולים אחרים כמו בוטוליניום וחוסמי בטא ודיכאון כמחלה נלווית. במודל זה נמצא כי המשתנה המשמעותי ביותר לתגובה טובה או מצוינת הוא כאב חד־צדדי, מאפיין טיפוסי לפתו-פיזיולוגיה של מיגרנה, כלומר, אם לחולה כאב חד־צדדי – סיכוייו לתגובה טובה או מצוינת גבוה יותר. נתון מעניין אחר שעלה מהמודל הוא שיותר ימי מיגרנה, הערכת מוגבלות גבוהה יותר ודיכאון גבוה יותר – מנבאים סיכוי הצלחה נמוכים יותר בטיפול, ועל כן מהצד השני – כאב חד־צדדי, פחות ימי מיגרנה חודשיים ומוגבלות נמוכה יותר בקו הבסיס מנבאים תגובה טובה ומצוינת לטיפול ב ־aCGRP mAbs.
ממצאים נוספים שעלו במחקר תומכים במידע הקיים על יעילות וסבילות הטיפול ב־aCGRP mAb, בהפחתה של 50% או יותר בימי כאב ראש בסבילות טובה יותר. למעשה ב־56.5% מהמשתתפים נראתה ירידה של יותר מ־50%, כלומר תגובה טובה (GR) וב־26.7% מסך המשתתפים נצפתה תגובה מצוינת (ER), כלומר ירידה של יותר מ־75%. בממוצע נצפתה ירידה של 9 ימי כאב ראש בחודש.
מחקר PEARL: הערכת היעילות, הבטיחות והסבילות של פרמנזומאב בעולם האמיתי
לאחרונה פורסמונתוני שלב 4 של מחקר העולם האמיתי PEARL, מחקר תצפיתי מתמשך להערכת הבטיחות והסבילות של פרמנזומאב (אג'ובי). על פי הנתונים חלה ירידה של יותר מ־50% במספר ימי המיגרנה החודשיים אצל כ־60% מהמשתתפים לאחר שישה חודשים, ירידה ממוצעת של כ־8.7 ימי מיגרנה בחודש, וירידה ממוצעת של 7 ימים בשימוש בתרופות לטיפול אקוטי בכאב ראש. לא זו בלבד שנראתה ירידה בימי המיגרנה החודשיים, אלא שהירידה הייתה ממושכת ונשמרה לאורך 15 חודשים. כמו כן חלה ירידה בהערכת המוגבלות במיגרנה (MIDAS ו־HIT-6). עוד עולה ממחקר PEARL כי מעטים מהמשתתפים חוו תופעות לוואי חמורות, תופעות לוואי חמורות הקשורות לתרופות או תופעות לוואי שהובילו להפסקת הטיפול, ומכאן שהסיכוי להתמדה בטיפול גבוה יותר.
תוצאות מודל הניבוי להצלחת הטיפול והנתונים שנמצאו במחקר הראשון כמו גם תוצאות המחקר המתמשך PEARL עולות בקנה אחד עם הגיידליינס של האיגוד האירופאי לכאבי ראש (EHF) שיצאו ב־2022 באשר למתן טיפול מונע ב־aCGRP mAb. על פי הגיידליינס האירופאים, יש לתת את הטיפול כקו טיפולי ראשון לחולים במיגרנה כרונית ואפיזודית, ולא לדחות את התחלת הטיפול המונע. והרי במחקר החדש אכן נמצא כי תחילת טיפול מוקדם מנבאת תגובות טובות ומצוינות לטיפול. גם בנייר עמדה אמריקאי של האיגוד האמריקאי המקביל (AHS) וגם נייר עמדה של ה-IHS שעודכנו השנה, הומלץ כי טיפולים ממוקדי CGRP הם אפשרות קו ראשון למניעת מיגרנה, ואין צורך בכישלון קודם של סוגים אחרים של טיפול מונע למיגרנה.
פרמטרים לבחירת טיפול מניעתי למיגרנה
על פי ה-EHF גיידליינס הטיפול צריך להיבחר בקפידה על ידי הרופאים בהתחשב בהיסטוריית המטופל, מחלות נלוות ועומס המחלה, ולאחר דיון עם המטופל באשר לבחירת התרופה הנכונה ביותר עבורו. מתן טיפול מונע ב־aCGRP mAb, ניתן לחולים במיגרנה כרונית ואפיזודית על פי שלושה פרמטרים מנחים, כשהראשון שבהם הוא תדירות ההתקפים. בעוד שבארץ ההתוויה לטיפול מניעתי מיועד ל-4 התקפי מיגרנה בחודש, ע"פ הגיידליינס האירופאים התדירות הנדרשת היא בין 2-4 כאבי ראש בחודש הנמשכים יותר מ־12 שעות. גם נייר העמדה האמריקאי שיצא השנה תומך בעמדה זו. הפרמטר השני למתן טיפול מונע הם קשיים שעולים בטיפול האקוטי, כמו כישלון הטיפול, התוויית נגד, תופעות לוואי או סיכון לשימוש יתר בתרופות נגד כאבי ראש. הפרמטר האחרון שיש להתחשב בו הוא חומרת המיגרנה, האם היא פוגעת באיכות חייהם של המתמודדים עם המיגרנה, למשל במקרים של מיגרנה וסתית והאם נגרמה להם מוגבלות משמעותית בשל התקפי המיגרנה.
מודל הניבוי להצלחת הטיפול מציע הוכחה מדעית לאנשי המקצוע ולמקבלי החלטות התומכים בגיידליינס ,באשר לצורך בתחילת טיפול מוקדם של aCGRP לפני שהמיגרנה הופכת לגורם הפוגע באיכות חיי החולה. אבחון מוקדם והתחלת הטיפול המונע בשלב מוקדם באמצעות טיפולים מסוג aCGRP mAb מביאים לתגובה טובה ומצוינת לטיפול, עם יעילות הנשמרת לאורך זמן.
רשימת מקורות
Caronna E, Gallardo VJ, Egeo G, et al. Redefining migraine prevention: early treatment with anti-CGRP monoclonal antibodies enhances response in the real world. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry .Published Online First: 22 May 2024. doi: 10.1136/jnnp-2023-333295
Radat F. What is the link between migraine and psychiatric disorders? From epidemiology to therapeutics. Rev Neurol (Paris). 2021 Sep;177(7):821-826. doi: 10.1016/j.neurol.2021.07.007. Epub 2021 Jul 27. PMID: 34325915.
Ashina, M., et al. (2023). Real-world effectiveness of fremanezumab for the preventive treatment of migraine: Interim analysis of the pan-European, prospective, observational, phase 4 PEARL study.
Cephalalgia, 43(11), 3331024231214987. https://doi.org/10.1177/03331024231214987. PMID: 37987641.
Charles, A. C. (2024). Calcitonin gene-related peptide-targeting therapies are a first-line option for the prevention of migraine: An American Headache Society position statement update. Headache: The Journal of Head and Face Pain. 22 February 2024. DOI: 10.1111/head.14692.
Sacco, S., et al. (2022). European Headache Federation guideline on the use of monoclonal antibodies targeting the calcitonin gene-related peptide pathway for migraine prevention – 2022 update. The Journal of Headache and Pain, 23:67. https://doi.org/10.1186/s10194-022-01431-x.
