כיצד נטפל בקו-מורבידיות פסיכיאטרית במיגרנה?

בעוד שמחקרים מצביעים על קשר הדוק בין מיגרנה לתחלואה פסיכיאטרית, כמו דיכאון, חרדה והפרעת דחק פוסט טראומטית, שאלת הטיפול במטופלים הסובלים מקו־מורבידיות פסיכיאטרית עדיין נבדקת. אך מה שברור הוא שכדי להביא להטבה במטופלים אלו, חשוב שנדע לדעת לזהות מקרים אלו ולתת להם את תשומת הלב הנדרשת

במטופלים עם מיגרנה שכיחות הדיכאון גבוהה פי שתיים לערך ביחס לאוכלוסייה הכללית, הפרעה דו־קוטבית (או בי־פולארית) שכיחה פי שלוש במטופלים עם מיגרנה, הפרעות חרדה, כמו חרדה מוכללת, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD) והפרעת פאניקה גבוהות אף יותר במטופלים עם מיגרנה מאשר דיכאון. מחצית מהסובלים ממיגרנה יענו על קריטריונים של הפרעת חרדה במהלך חייהם. גם הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) נמצאת בשכיחות גבוהה בהרבה במטופלים עם מיגרנה לעומת האוכלוסייה הכללית. כל הנתונים הללו, שנאספו ממחקרים רבים ברחבי העולם, מצביעים באופן די ברור על הקשר שבין הפרעות פסיכיאטריות שכיחות למיגרנה.

למעשה, מדובר בקשר דו־כיווני, כלומר נוכחות של מיגרנה מגבירה את הסיכון לנוכחות של דיכאון, הפרעה דו־קוטבית והפרעת פאניקה ולהפך. המשמעות היא שתתכן חפיפה בין הגורמים למיגרנה והגורמים להפרעות פסיכיאטריות, כמו השפעות גנטיות וסביבתיות (כמו סטרס) ומנגנונים פתופיזיולוגיים משותפים, כמו שינויים ברמות נוירוטרנסמיטרים ודלקתיות עצבית מוגברת.

כשמטופל סובל ממיגרנה וכן מתחלואה פסיכיאטרית, הדבר עשוי להשפיע עליו בדרכים שונות. כך למשל מחקרים הראו כי קו־מורבידיות פסיכיאטרית מגדילה את הסיכוי להתקדמות של מיגרנה ממיגרנה אפיזודית למיגרנה כרונית. עוד נראה כי הסיכון לניסיונות התאבדות במטופלים עם מיגרנה ודיכאון או עם חרדה גבוה יותר ביחס למטופלים עם מיגרנה בלבד. קו־מורבידיות פסיכיאטרית נמצאה גם בקשר עם מוגבלות המשויכת למיגרנה ועם ירידה באיכות חיי המטופל. הנוכחות של מיגרנה ותחלואה פסיכיאטרית מובילה בסופו של דבר לשימוש מוגבר במשאבי בריאות ביחס למטופלים עם מיגרנה ללא קו־מורבידיות פסיכיאטרית.

התאמת טיפול מולטי דיסציפלינרי למטופל
ככל שנדע להפחית את ההשפעות השונות הנובעות מנוכחות של מיגרנה לצד הפרעות פסיכיאטריות שונות, כך אפשר יהיה להטיב עם איכות חייהם של המטופלים. נראה כי הגישה המולטי דיסציפלינרית יכולה לסייע במטרה זו. כך למשל, טיפול רגשי כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) יכול לסייע לאותם מטופלים בהקלה על התסמינים המלווים לדיכאון, חרדה ומצבי סטרס. תרופות נוגדות דיכאון ממשפחת הטריציקליים ותרופות מסוג SSRI יכולות לסייע גם להקלה בתסמיני המיגרנה. עם זאת, תרופות אחרות לטיפול במיגרנה, כמו אנטגוניסטים לסידן וחוסמי בטא, עשויים לא להתאים למטופלים הסובלים מדיכאון.

מחקרים בדקו גם את השפעתה של קו־מורבידיות פסיכיאטרית על נוגדי CGRP למניעת מיגרנה, כלומר התרופות המכוונות כנגד מסלול הפפטיד הקשור לגן הקלציטונין באמצעות נוגדן חד־שבטי (mAb), ונכון לכתיבת שורות אלו עוד לא הושגו תוצאות חד־משמעיות. כך למשל, מחקר שבחן מטופלים עם מיגרנה כרונית עמידה לא מצא כי נוכחות תסמיני דיכאון או חרדה השפיעו על התגובה לטיפול בנוגדי CGRP. במחקר אחר נמצא כי בקרב הסובלים ממיגרנה אפיזודית, התגובות הטיפוליות עם ובלי חרדה ו/או דיכאון היו דומות, אך במקרים של מיגרנה כרונית, רק טיפול במינון גבוה הביא לתועלת במטופלים עם ובלי חרדה ו/או דיכאון. ניתוח של תת־קבוצה בניסוי שלב 3 מצא כי במטופלים עם מיגרנה כרונית ודיכאון בינוני עד חמור, חלה ירידה משמעותית במספר ימי כאב ראש חודשיים עם טיפול בנוגדי CGRP ביחס לפלצבו. מחקר Real World שבחן את שיעור ההמרה של מיגרנה כרונית למיגרנה אפיזודית תחת טיפול בנוגדי CGRP לא מצא כי תסמיני הדיכאון השפיעו על שיעור ההמרה, עם זאת במחקרים אחרים שעקבו אחר מטופלים עם מיגרנה וקו־מורבידיות פסיכיאטרית נראו שיעורי תגובה מופחתים לטיפול בנוגדי CGRP.

אך בעוד שחלק מהמחקרים מראים כי קו־מורבידיות פסיכיאטרית עשויה להשפיע לרעה על התגובה לטיפולים אלו, נראה כי ישנה גם אינדיקציה לכך שהטיפול המכוון כנגד מסלול CGRP יכול להביא להטבה לא רק במיגרנה אלא גם בתסמינים הקשורים במחלות הפסיכיאטריות. כך למשל בסקר מטופלים ממחקר בן 52 שבועות נמצא כי ב־68% מהמטופלים שסבלו בתחילת המחקר מתסמיני חרדה וב־65% מהמטופלים שסבלו בקו התחלה מתסמיני דיכאון, נראו שיפורים בתסמינים הללו. במחקר Real World שבחן את הטיפול דווח על שיפור משמעותי בציוני הדיכאון והחרדה לאחר שישה חודשי טיפול.

מחקר חדש מעניין (UNITE) בחן את יעילותה ובטיחותה של Ajovy (Fremanezumab), במטופלים אשר סובלים מקו-מורבידיות של מיגרנה ודיכאון מז'ורי. תוצאות המחקר הוכיחו כי Ajovy יעילה ובטוחה לשימוש באוכלוסיית מטופלים אלו. זאת ועוד, בתוצאות המשניות אשר בדקו מדדי דיכאון ואיכות חיים נראתה מגמה המצביעה על קשר חיובי.

ככל שנדע יותר על ההשלכות של קו־מורבידיות פסיכיאטרית במיגרנה ניתן יהיה לנהל טוב יותר את המחלה ולהביא להטבה אצל המטופלים. אך כבר עכשיו, תשומת לב מצד הרופא המטפל לתסמינים שעשויים להצביע על תחלואה פסיכיאטרית כזו או אחרת אצל המטופלים הסובלים ממיגרנות, וכן הכרות עם אפשרויות הטיפול השונות והיתרונות השונים היא מהותית לניהול נכון של המחלה, במיוחד לאור השכיחות הגבוהה של התחלואה הפסיכיאטרית אצל אותם מטופלים.

---

מקורות:

1. 1. Minen MT, Begasse De Dhaem O, Kroon Van Diest A, et al. Migraine and its psychiatric comorbidities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2016;87:741.
2. Altamura C, Corbelli I, de Tommaso M, et al. Pathophysiological bases of comorbidity in migraine. Front Hum Neurosci 2021;15:640574.
3. Buse DC, Reed ML, Fanning KM, et al. Comorbid and co-occurring conditions in migraine and associated risk of increasing headache pain intensity and headache frequency: results of the migraine in America symptoms and treatment (MAST) study. J Headache Pain 2020;21:23.
4. Karsan N, Goadsby PJ. Migraine is more than just headache: Is the link to chronic fatigue and mood disorders simply due to shared biological systems? Front Hum Neurosci 2021;15:646692.
5. Dresler T, Caratozzolo S, Guldolf K, et al. Understanding the nature of psychiatric comorbidity in migraine: a systematic review focused on interactions and treatment implications. J Headache Pain 2019;20:51.
6. Antonaci F, Nappi G, Galli F, et al. Migraine and psychiatric comorbidity: a review of clinical findings. J Headache Pain 2011;12:115.
7. Lipton RB, Cohen JM, Galic M, et al. Effects of fremanezumab in patients with chronic migraine and comorbid depression: Subgroup analysis of the randomized HALO CM study. Headache 2021;61:662.
8. Lipton RB, Seng EK, Chu MK, et al. The effect of psychiatric comorbidities on headache-related disability in migraine: Results from the Chronic Migraine Epidemiology and Outcomes (CaMEO) Study. Headache 2020;60:1683.
9. Silvestro M, Tessitore A, Scotto di Clemente F, et al. Refractory migraine profile in CGRP-monoclonal antibodies scenario. Acta Neurol Scand 2021;144:325.
10. Smitherman TA, Tietjen GE, Schuh K, et al. Efficacy of galcanezumab for migraine prevention in patients with a medical history of anxiety and/or depression: A post hoc analysis of the phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled REGAIN, and pooled EVOLVE-1 and EVOLVE-2 studies. Headache 2020;60:2202.
11. Ornello R, Casalena A, Frattale I, et al. Conversion from chronic to episodic migraine in patients treated with erenumab: real-life data from an Italian region. J Headache Pain 2020;21:102.
12. Barbanti P, Aurilia C, Cevoli S, et al. Long-term (48 weeks) effectiveness, safety, and tolerability of erenumab in the prevention of high-frequency episodic and chronic migraine in a real world: Results of the EARLY 2 study. Headache 2021;61:1351.
13. Bottiroli S, De Icco R, Vaghi G, et al. Psychological predictors of negative treatment outcome with erenumab in chronic migraine: data from an open label long-term prospective study. J Headache Pain 2021;22:114.
14. Buse DC, Gandhi SK, Cohen JM, et al. Improvements across a range of patient-reported domains with fremanezumab treatment: results from a patient survey study. J Headache Pain 2020;21:109.
15. Ornello R, Casalena A, Frattale I, et al. Real-life data on the efficacy and safety of erenumab in the Abruzzo region, central Italy. J Headache Pain 2020;21:32.