באוגוסט האחרון התאספו כ-5200 רופאים, חוקרים ואנשי מקצועות הבריאות מרחבי העולם בכנס הבינלאומי להפרעות תנועה (MDS) בקופנהגן. בכנס הועברו הרצאות והוצגו מעל 1800 תקצירים בתחומים שונים של הפרעות תנועה. אני שמח להביא בפניכם מספר נושאי מפתח שהוצגו בכנס.
פרקינסון היא מחלה נוירולוגית ניוונית בעלת תסמינים מוטורים הכוללים רעד, נוקשות, איטיות והפרעות הליכה, ותסמינים לא מוטורים מגוונים המתבטאים בשינויים קוגניטיביים והפרעות תפקודיות שונות. שכיחות המחלה עולה עם הגיל ומגיעה לכ-2% מהאוכלוסייה. ככל שהמחלה מתקדמת איכות חיי המטופלים יורדת.
נכון להיום, אבחון פרקינסון נעשה על סמך בדיקה קלינית הכוללת אנמנזה מהמטופל ובדיקה נוירולוגית המדגימה סימנים מוטורים, כולל איטיות, רעד, נוקשות. לאלה נוספים גם מהלך התקדמות הדרגתית, קליניקה אסימטרית, נוכחות תסמינים תומכים, היעדר קריטריונים שוללים ודגלים אדומים לאבחון. למרות
קיומם של קריטריונים אבחנתיים, אבחון מדויק של מחלת פרקינסון, גם על ידי מומחי הפרעות תנועה, מוגבל כיום לכ-85% מהמקרים. דיוק האבחון נמוך עוד יותר בשלבי מחלה מוקדמים.
מאבחון קליני לאבחון ביולוגי
בכנס הוצגו טכנולוגיות חדשות לאבחון מחלת פרקינסון וסינוקלאופתיות אחרות, כגון multiple system atrophy ומחלת Lewy body. טכנולוגיית seed amplification assays(המוכרת גם כ- real time quaking induced conversion (RT-QUIK) או protein misfolding cyclic amplification (PMCA)) יעילה בזיהוי חלבון אלפא סינוקלאין שעבר קיפול מרחבי לא תקין. טכנולוגיה זו מזהה את החלבון בנוזל השדרה, רירית האף, בלוטות רוק סבמנדיבולריות, ביופסיות עור ורוק. לאחרונה נמצא כי טכנולוגיה זו מסוגלת לזהות אלפא סינוקלאין גם בדגימות דם ואף להבחין בין מחלת פרקינסון ל- multiple system atrophy. אם עבודות נוספות יאשררו ממצאים אלו, והיכולת לבצע בדיקות אלו תהיה זמינה יותר ותעבור סטנדרטיזציה, יתכן שבקרוב נהיה עדים לעידן חדש באבחון מחלות ניווניות פרקינסוניות. האפשרות לזהות משקעי אלפא סינוקלאין באמצעות בדיקת דם פשוטה תאפשר אבחנה מדויקת של פרקינסון כבר בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה.
לאור כניסתן של טכנולוגיות אבחון חדשות הוצעו קריטריונים חדשים לאבחון מחלת פרקינסון. קריטריונים אלה מבוססים על שילוב seed amplification assays ומיפוי מוחי המדגים פרקינסוניזם ניווני עם בדיקות גנטיות למוטציות מוכרות הקשורות להתפתחות מחלת פרקינסון. הקריטריונים המוצעים למעשה מתבססים על אבחנה ביולוגית של המחלה ולא על האבחנה הקלינית הנהוגה היום. קיימת סבירות גבוהה כי בשנים הקרובות ישתנו הקריטריונים האבחנתיים של פרקינסון שיעגנו מרכיבים גנטיים, הדמייתיים ומעבדתיים.
הליך טיפולי חדש בפרקינסון עם תנודות מוטוריות
בשנים האחרונות חלה התקדמות ניכרת במציאת ביומרקרים, כולל זיהוי משקעי אלפא סינוקלאין ומיפויי מוח F-DOPA PET-CT ו-DAT SPECT, המאפשרים לזהות פרקינסון בצורה מדויקת ובשלב מוקדם, אולם טרם נמצאה פריצת דרך במציאת טיפולים המסוגלים לרפא או להאט את התקדמות המחלה. עבודות שפורסמו לאחרונה לא הדגימו יעילות טיפולית בהזרקת נוגדנים כנגד חלבון אלפא סינוקלאין. מחקרים קליניים המתנהלים כעת בוחנים טיפולים שונים, ביניהם טיפולים ספציפיים למוטציות גנטיות הקשורות להתפתחות המחלה, כגון מוטציותLRRK2 ו-GBA, השכיחות במיוחד בקרב יהודים אשכנזים.
הטיפול התרופתי במחלת פרקינסון מבוסס בעיקרו על תכשירים דופאמינרגים המהווים את הטיפול היעיל ביותר לתסמינים המוטורים. הם משפרים נוקשות, איטיות ורעד, אולם עם השנים תכשירים אלה גורמים להתפתחות תנודות מוטוריות המתבטאת בזמני OFF, בהם התסמינים מחמירים, ובדיסקינזיות המתבטאות בתנועות עודפות לא רצוניות.
הטיפולים המקובלים במצבים אלו כללו עד היום ניתוח ראש deep brain stimulation (DBS), משאבת אפומורפין ומשאבת דואודופה המזליפה לבודופה למעי הדק. על אף יעילות טיפולים אלו בשיפור התנודות המוטוריות מטופלים רבים נמנעים מטיפולים פולשניים. בכנס הוצגה משאבה תת עורית חדשה המאפשרת טיפול רציף ב- foscarbidopa/foslevodopa. טיפול זה פחות פולשני והוא צפוי לשפר תסמינים מוטוריים בקרב חולי פרקינסון עם תנודות מוטוריות. חשוב לציין כי טיפול זה כלול בסל הבריאות בישראל, אף כי הוא עדיין לא נמצא בשימוש באף מדינה בעולם.
טיפול בהפרעות תנועה היפרקינטיות
הגישה לאבחון וטיפול בהפרעות היפרקינטיות הוצגה תוך התייחסות לאנמנזה הנדרשת, הכוללת מהלך התפתחות התסמינים, התייחסות לסיפור המשפחתי ושימוש בתרופות העשויות לגרום לתנועות לא רצוניות. הקו הטיפולי הראשון להקלה סימפטומטית של טרדיב דיסקניזיה הוא תרופות מקבוצת מעכבי (VMAT2) -vesicular monoamine transporter 2. מעכבי VMAT2 מפריעים לקליטה ולאגירה של דופמין בוסיקולות פרה-סינפטיות וכך מפחיתים את הפרשת הדופמין לסינפסה ומקלים את התנועות ההיפרקינטיות.
התרופה deutetrabenazine (Austedo)מאושרת כטיפול בכוריאה של הנטיגטון וב-tardive dyskinesia וזמינה במסגרת סל התרופות. לטיפול זה יש פרופיל בטיחות טוב יותר מהתכשיר tetrabenazine (Xenazine), הוא מאושר לשימוש גם בקרב חולים עם ירידה במצב הרוח והוא מאפשר נטילת מספר מנות נמוך יותר ביום. לאחרונה ה-FDA אישר גם את השימוש ב-(Ingrezza) valbenazine לטיפול בכוריאה של הנטינגטון בנוסף ל-tardive dyskinesia. טיפול זה עדיין אינו זמין בישראל.
גישה לא פולשנית לטיפול ברעד ראשוני
רעד ראשוני (essential tremor) הוא הפרעת התנועה השכיחה ביותר. רעד ראשוני גורם לרעד לא רצוני וקצבי, הוא אופייני בפעולה ועלול להגביל ביצוע פעולות בסיסיות יום יומיות כגון אכילה, שתיה, כתיבה ושימוש בטלפון נייד. חולים שאינם מגיבים לטיפולים התרופתיים הפומיים המקובלים עשויים להגיב לטיפול ב- focused ultrasound – אפשרות טיפול חדשה המבוססת על הליך לא פולשני שעשוי להקל רעד במקרים של רעד ראשוני ובמחלת פרקינסון. עד לאחרונה הטיפול בוצע באופן חד צדדי מחשש לתופעות לוואי, אך בשנה האחרונה אישר ה-FDA טיפול דו צדדי בהתוויה של רעד ראשוני.
בדיקות גנטיות לאבחון הפרעות תנועה
השימוש בבדיקות גנטיות לאבחון מקרים של הפרעות תנועה בתחום הדיסטוניה, אטקסיה, פרקינסון והפרעות היפרקינטיות נמצא בעלייה. בדיקות גנטיות נדרשות במקרים של דילמות אבחנתיות ובחלק מן המקרים הן עשויות להיטיב את הטיפול בחולים. בשנים האחרונות מתגלות ברחבי העולם מוטציות גנטיות עם פנומנולוגיה מגוונת. בכנס הוצגו פרסומים על גנים חדשים שהתגלו ועל פנומנולוגיות חדשות שתוארו בגנים מוכרים. אם ימצאו טיפולים היכולים לעכב את התפתחות מחלת פרקינסון במקרים של מוטציות גנטיות ספציפיות השימוש בבדיקות אלו צפוי לעלות.
לסיכום, בעדכון זה הובאו נקודות עיקריות שהוצגו בכינוס הפרעות התנועה הבינלאומי. ההתקדמויות הטכנולוגיות, האפשרות לזהות ביומרקרים למחלת פרקינסון גם ברקמות פריפריות ואף בבדיקת דם, השינוי המוצע בקריטריונים לאבחון המחלה והטיפולים התרופתיים החדשים יתרמו לשיפור הדיוק האבחנתי והטיפול בחולים, וככל הנראה ישפיעו על כולנו כרופאים מטפלים. כולנו תקווה להמשך התקדמות מדעית שתוביל לשיפור בטיפול למטופלים ולמטופלות.
ד"ר מאיר קסטנבאום הוא סגן מנהל מחלקה נוירולוגית ומנהל מרפאת הפרעות תנועה בבית החולים מאיר
meirkes@gmail.com
