המטופלת לא הפסיקה לזוז -
מה עזר?

כש-TD פוגש הפרעה דו-קוטבית – שכיח יותר ממה שחושבים

 סיפור מקרה מאת ד"ר יאן יאנקובסקי במטופלת בת 65 עם הפרעה דו-קוטבית 

 כתבה : הראלה הלוי

מרגלית, מטופלת בת 65, ישבה על הכיסא ולא הפסיקה לזוז. בתחילה, היה אפשר לטעות ולחשוב שהיא חסרת מנוחה, שהיא סובלת מאי שקט נוראי. אבל היא גם בקושי הצליחה לדבר, הזיזה את הידיים והטתה את גופה קדימה ואחורה, והניעה את פיה מצד לצד. היא בקושי הצליחה לבטא את מה שהיא הרגישה, גם כשנשאלה אם נוח לה. מספר שנים קודם מרגלית אובחנה בהפרעה דו-קוטבית. בשיחה מרתקת מסביר ד״ר יאנקובסקי, מנהל המחלקה הסגורה במרכז לבריאות הנפש בבאר שבע, על המקרה יוצא הדופן של מרגלית (שמה הבדוי של המטופלת), שסבלה מטרדיב דיסקינזיה בדרגה חמורה.

״אני מכיר את המטופלת מזה מספר שנים. לצערי, בתקופת הקורונה היא חוותה מצב מאני פסיכוטי סוער שהצריך אשפוז בבית חולים פסיכיאטרי שאינו המרכז הרפואי שמטפל בה בדרך כלל. זמן קצר לאחר שהשתחררה מאשפוז התקשרה אלי ביתה של המטופלת ותיארה תופעות DIMD  (Drug Induced Movement Disorders ) קשות  – שרירים מכווצים, רעד בגפיים, קושי ללכת,  אי שקט ופגיעה קשה בתפקוד. היה לי ברור שכשלב ראשון דרוש שינוי בתוכנית הטיפול״.

האבחון והדילמה בטיפול בטרדיב דיסקינזיה

כחודש לאחר שינוי תוכנית הטיפול פגש ד״ר יאנקובסקי את המטופלת במרפאתו והיה עד להתדרדרות מצבה הפיסי וחוסר השקט הגופני, ״מצבה של המטופלת היה מורכב. לצד הקלה בתופעות לוואי של פרקינסוניזם (פחות ריג'ידיות ורעד), חלה החמרה במצבה. המטופלת סבלה מתנועות בלתי רצוניות מרובות והיפרקינזיה, ואליהן נלוו גם תופעות לוואי אקוטיות שפגעו משמעותית בתנועתיות ובתפקוד שלה. היא לא הצליחה ללכת והזדקקה לכיסא גלגלים כדי להתנייד, היא לא הצליחה להירדם בלילות ולא אכלה מספיק, ובעקבות זאת איבדה 12 ק״ג ממשקלה״.

״כשנוכחתי לדעת עד כמה דרסטי מצבה של המטפלת עלה חשש כי מדובר בגורם גופני אורגני, אולי אפילו גידול סרטני, ולכן שלחנו אותה למיון. מכיוון שממצאי בירור אורגני והדמיה מוחית חזרו תקינים הפנינו את המטופלת ליחידה להפרעות תנועה של המחלקה הנוירולוגית. בבדיקות הסקר ציונה של המטופלת במבחן AIMS (סעיפים 1-9) עמד על 33 והציון במבחן WHO-5 עמד על 0. בסופו של דבר, אבחון נוירולוגי ופסיכיאטרי מצא כי המטופלת סובלת מטרדיב דיסקינזיה בדרגת חומרה גבוהה בשילוב עם תופעות  DIMDנוספות (אקטיזיה ופרקינסוניזם)״.

ד״ר יאנקובסקי מדגיש כי טיפול בטרדיב דיסקינזיה הוא אתגר משמעותי למטפלים, ״במקרים רבים קיימת דילמה בנוגע להמשך הטיפול בתופעת לוואי זו. מחד, הורדת מינון של תרופה אנטי-פסיכוטית לא תמיד אפשרית, והיא עלולה להחמיר את העוצמה של טרדיב דיסקינזיה. מאידך, על אף שהחלפת התרופה האנטי-פסיכוטית אפשרית, היא לא תמיד מועילה להקלת תסמיני טרדיב דיסקינזיה והיא עלולה להחמיר את המצב הקליני של המטופל. היתרון הוא שיש היום תרופות יעילות וסבילות שאינן פוגעות בטיפול האנטי-פסיכוטי וניתן ליטול אותן במקביל אליו. אחת מהן היא דיוטטרהבנזין (deutetrabenazine) , תרופה מהדור החדש של מעכבי VMAT2 המשווקת בארץ בשם  אוסטדו".

תוצאות עולם אמיתי

ד״ר יאנקובסקי מספר כי העובדה שהמטופלת סבלה מטרדיב דיסקינזיה הצריכה שינוי בתוכנית הטיפול שכעת כללה גם טיפול ייעודי בהפרעת התנועה. תוכנית הטיפול החדשה כללה      אוסטדו, והתוצאות – היו חיוביות מאוד. ״חודשיים לאחר התחלת הטיפול באוסטדו נצפה שיפור משמעותי במצבה של המטופלת, שיפור שנראה גם בבדיקה שנערכה 4 ו-7 חודשים לאחר שהחל הטיפול: התנועות הבלתי רצוניות בגוף ובפנים הופחתו משמעותית, המטופלת הייתה שקטה ונינוחה יותר, היא התחילה להתנייד ולהתקלח עצמאית, לישון ולאכול טוב, וחזרה למשקלה הרגיל. מצב רוחה השתפר והיא החלה לתפקד טוב יותר. ההטבות הללו גם השתקפו בציון AIMS, שירד בצורה מרשימה לציון 12״.

הסיפור שכאן הוא עדות אמיתית לכך שניתן להקל משמעותית את סבלם של מטופלים ולעיתים אף למנוע את הפגיעה המשמעותית בתפקוד ואת המצוקה הנפשית שההפרעה עלולה לגרום. בשלב מוקדם של ההפרעה התסמינים לא תמיד בולטים ומטופלים רבים לא ערים להפרעה זו, או שאינם יודעים לבטא את המצוקה ולפנות לטיפול בזמן. לדברי ד״ר יאנקובסקי, ״אם נניח כי לכל מטופל קיים פוטנציאל ל-TD נעלה את הסיכוי לזיהוי מוקדם של ההפרעה. ביצוע סקרינינג ייעודי (AIMS) שגרתי, במיוחד בקרב קבוצות סיכון, כגון מבוגרים ונשים, יכול להעלות את הסיכוי לכך שנזהה את התסמינים ונוכל להפיק תועלת מטיפולים יעילים ונסבלים לטיפול בטרדיב דיסקינזיה.״

יש לציין כי ההמלצות לסקרינינג AIMS ייעודי אף מעוגנות בקווים מנחים שפורסמו על ידי ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) ב-2020.

המקרה שכאן הוא גם אחד מסיפורי ההצלחה שהובילו לכך שהתרופה אוסטדו, המותווית לטיפול בטרדיב דיסקינזיה וכוריאה על רקע מחלת הנטינגטון, נכללת היום בסל התרופות. ד״ר יאנקובסקי סיכם כי ״אבחון מוקדם, מעקב פרואקטיבי וטיפול מתאים הם מרכיבים מכריעים להצלחת הטיפול בטרדיב דיסקינזיה, והם מאפשרים למנוע השלכות שליליות רבות ופגיעה באיכות החיים של המטופלים. אוסטדו היא אחד הטיפולים היעילים ב-TD, היא נסבלת היטב ומאפשרת להמשיך בתוכנית טיפול אנטי-פסיכוטי קיים״. אוסטדו מאושרת בישראל וכלולה בסל התרופות משנת 2023.

(APA,AIMS):  Am J Psychiatry. 2020Sep 1;177(9):868-872

hcp.teva.co.il/neurology/movement-disorders/AIMS-a-tool-for-evaluating-tardive-dyskinesia/