סיפור מקרה של ד"ר נורית עומרהצעירה בת 23 עם TD

ניהול טרדיב דיסקינזיה במטופלת עם סכיזופרניה: תובנות קליניות ואסטרטגיה טיפולית

טרדיב דיסקינזיה (TD) מוגדרת כהפרעת תנועה המתאפיינת בתנועות חזרתיות ובלתי רצוניות, המערבות לרוב את הלשון, השפתיים והפנים, ולעיתים גם את הגו והגפיים. התסמונת מתפתחת בקרב מטופלים החשופים לטיפול ממושך בחסמים לקולטני דופמין.

הנטייה לפתח TD גבוהה במיוחד בקרב אנשים עם סכיזופרניה והפרעות נוירו-פסיכיאטריות אחרות, וזאת בעקבות חשיפה מצטברת לתרופות אנטי-פסיכוטיות, תכשירים אנטי-כולינרגיים, עישון ואלכוהול,  וגורמי סיכון נוספים. התופעה שכיחה בעיקר בקרב מטופלים המאובחנים עם סכיזופרניה, הפרעה סכיזו-אפקטיבית או הפרעה דו-קוטבית, המטופלים במינונים גבוהים של אנטי-פסיכוטיים לאורך זמן.

הצגת מקרה, ע׳, בת 34

ע', צעירה בת 34, תוארה על ידי הוריה כאישיות מרשימה – כל חייה הצטיינה בכל מה שעשתה, הייתה חברותית ואקטיבית, שירתה כקצינה בצה״ל. כל זה השתנה במהלך טיול למזרח הרחוק בגיל 23, כאשר החלו לפתע להופיע תסמינים התנהגותיים חריגים שהובילו למשבר פסיכוטי ראשון שבעקבותיו הוטסה חזרה לישראל ואובחנה כסובלת מסכיזופרניה. רצף האירועים הוביל לטיפולי אינטנסיבי שכלל אשפוזים ממושכים וחשיפה מצטברת למינונים גבוהים של תרופות אנטי-פסיכוטיות.

בשנת 2020, לאחר שנים של תנודתיות טיפולית וניסיון אובדני, ע׳ התייצבה מבחינה פסיכיאטרית, אך החלה לסבול מרעד פרקינסוני בידיים. בהתאם לפרקטיקה המקובלת, ע׳ טופלה בתכשירים אנטי-כולינרגיים, עם שיפור של הרעד, אך בהמשך הופיעו תנועות בלתי רצוניות של הצוואר, של הפה, ושל שרירי הפנים שהלכו והחמירו, משכו את תשומת לב הסביבה, גרמו לכאב, והפריעו לדיבור ולאכילה. בשנת 2022, בעקבות הופעת התנועות הבלתי-רצוניות, הגיעה ע׳ למרפאתה של ד"ר נורית עומר, סגנית מנהל המחלקה לנוירולוגיה, מנהלת מרפאת הנטינגטון ומחלת קרויצפלד-יעקב (CJD) ביחידה לנוירולוגיה קוגניטיבית וביחידה להפרעות תנועה, במערך הנוירולוגי במרכז הרפואי תל-אביב ע״ש סוראסקי איכילוב.

המלכוד האנטי-כולינרגי

״כשע׳ הגיעה אלינו, היא ניהלה שגרה יציבה יחסית, עם עבודה קבועה כמחסנאית ושקט מהסערות הפסיכוטיות שאפיינו את עברה. התנועות שמהן סבלה משכו מבטים מהסביבה וגרמו לה למצוקה חברתית קשה. הן הפריעו לה להתנהל בעבודה וגרמו לה לכאבים פיזיים של ממש. זהו בדיוק המלכוד שבו נמצאים חולים רבים – המצב הנפשי מתייצב, אך הפרעות התנועה הנלוות הופכות למוקד הסבל החדש.״, סיפרה ד״ר עומר, ״ אנשים נוטים לקטלג אנשים עם תנועות לא רצוניות כ'משוגעים', כאילו הם סובלים מבעיה התנהגותית גרידא, אך מדובר בהפרעה שנובעת משינויים אורגניים במוח."

ד״ר עומר ציינה כי ע' הייתה בצומת של מספר גורמי סיכון מובהקים, ״נשים נמצאות בסיכון סטטיסטי גבוה יותר לפתח טרדיב דיסקינזיה. מעבר לכך, לאורך השנים הייתה לע׳ חשיפה תרופתית מצטברת, עם שימוש ארוך טווח במינונים גבוהים של חסמי רצפטורים לדופמין מסוג D2 ודפוס היסטורי של הפסקות וחידושי טיפול תכופים (היוצרים היפר-סנסיטיביות של קולטני דופמין). כמו כן, ע' מעשנת, גורם סיכון נוסף המוכר בספרות הקלינית כמעלה את ההסתברות להפרעות תנועה מאוחרות״.

לד״ר עומר היה ברור כי נקודת זמן זו הייתה קריטית בתהליך קבלת ההחלטות. ״בעוד שפרקינסוניזם משני לטיפול תרופתי מגיב לאנטי-כולינרגיים, טרדיב דיסקינזיה עלולה להחמיר תחת הטיפול בהם, וכידוע, זוהי תופעת לוואי שלרוב בלתי הפיכה ומצריכה תכנית טיפול ארוך טווח. אבחנה שגויה בשלב זה אינה רק "טעות סיווג", אלא כזו העלולה לגרור החמרה סימפטומטית וכאב פיזי למטופלת.״

האסטרטגיה הטיפולית: סינרגיה רב-תחומית

הטיפול ב-ע' התבסס על שיתוף פעולה הדוק ומתמשך בין הפסיכיאטר של המטופלת לבין היחידה להפרעות תנועה באיכילוב. ״המפתח לטיפול בע׳ היה דיאלוג פתוח עם המשפחה והמטופלת, לצד עבודה משותפת עם הפסיכיאטר – הוא  ניטר את היציבות הנפשית בעוד שאנחנו ניהלנו את השינוי המוטורי. הוחלט להפסיק את הטיפול האנטי-כולינרגי, ולאור העובדה שע׳ הייתה בתקופה יציבה, הופחת מינון ה-Amisulpride מ-800 מ"ג ל-400 מ"ג. המטרה הייתה להגיע למינון האפקטיבי המינימלי – יעד דינמי שניתן לשאוף אליו כאשר על כף המאזניים גם מונחות תופעות לוואי ארוכות טווח".

"לשמחתנו, גם לאחר הפחתת המינון ע׳ נותרה ללא שינוי פסיכיאטרי, אך התנועות, כצפוי, נותרו ללא שינוי ולכן השלב הבא היה להתחיל טיפול ייעודי בטרדיב דיסקניזיה באמצעות VMAT2 inhibitors. בשלב ראשון התחלנו במינון הגבוה ביותר של קסנזין (Tetrabenazine), שהוביל לשיפור משמעותי בתנועות, אך גרם להחמרת הרעד הפרקינסוני. לאחר מספר שבועות, עם קבלת אישור מיוחד מעמותת סיוע לחולים (שכן ב-2022 אוסטדו עדיין לא נכללה בסל התרופות), עברנו לטיפול באוסטדו (Deutetrabenazine)״.

ד״ר עומר הסבירה כי ״בהשוואה לקסנזין (Level C בהמלצות האיגוד הנוירולוגי האמריקאי מ2018) לאוסטדו (Level A, כנ"ל) יש יתרונות פרמקודינמיים משמעותיים. רמות פלזמה יציבות יותר של אוסטדו משויכות להפחתת הסיכון לתופעות לוואי פרקינסוניות משניות – יתרון קריטי עבור ע' שכבר סבלה מרעד בעבר. כמו כן, הדיסטוניה הצווארית השתפרה משמעותית, אם כי לא נעלמה כליל, והטיפול היום משולב עם הזרקות בוטוקס לצוואר להתוויה זו״.

היום, בביקורת לאחר 3.5 שנים, ע' ממשיכה עם אותה תכנית טיפול ומצבה יציב, הן מבחינה פסיכיאטרית והן מבחינה נוירולוגית. לדבריה של ד״ר עומר, ״התוצאה לא נמדדת רק בשיפור הציון בסולם AIMS, מציון 12 לפני הטיפול לציון 5 לאחריו, אלא ביכולתה של ע' לחזור לתפקוד יום יומי. כיום היא עובדת 30 שעות בשבוע, מאוזנת נפשית ומוטורית, ונהנית מתחושת מסוגלות שנגזלה ממנה למשך שנים. ע׳ העידה כי "העבודה היא העוגן״ שלה, והיציבות המוטורית והנפשית היא שמאפשרת לה להחזיק בו״.

ד״ר עומר הדגישה כי, ״ סיפורה של ע' משקף את המורכבות הקלינית של מטופלים המתמודדים עם סכיזופרניה תחת טיפול כרוני. זאת ועוד, ההיכרות עם טרדיב דיסקינזיה חשובה לא רק כדי להבטיח טיפול נכון, אלא גם כדי להשקיע מאמצים למנוע את הופעתה, עד כמה שניתן. מניעת TD מתחילה בבחירה מושכלת של תכשירים, שמירה על מינונים מינימליים אפקטיביים, הימנעות משינויים חדים במינון, וביצוע הערכות תקופתיות אקטיביות״. ד״ר עומר סיכמה כי ״TD אינו "מחיר בלתי נמנע" ועלינו הרופאים, נוירולוגים ופסיכיאטרים, החובה להתייחס להפרעה כאל יעד למניעה ולטיפול מוקדם. היכרות מעמיקה עם המנגנונים והכלים הטיפוליים החדשים היא הדרך היחידה להבטיח למטופלים שלנו לא רק שקט פסיכוטי, אלא חיים של כבוד ושליטה מלאה בתנועות הגוף״.

לקריאה נוספת: הקווים המנחים של ה-AAN (האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה) לטיפול בTardive Dyskinesia

מקורות :

1. https://emedicine.medscape.com/article/1151826-overview
2. Bhidayasiri, Roongroj et al. “Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm.” Journal of the neurological sciences vol. 389 (2018): 67-75. doi:10.1016/j.jns.2018.02.010