טרדיב דיסקינזיה סיפור מקרה – ד״ר אבו-ריא

טרדיב דיסקינזיה: כשהתמונה הקלינית אינה חד-משמעית

מטופל עם סכיזופרניה ותנועות לא רצוניות שנמשכו שנים עבר בירור נוירולוגי מורכב. הערכת AIMS חידדה את חומרת התסמינים והובילה לאבחנה של טרדיב דיסקינזיה, ובתוך שבועות מתחילת טיפול ייעודי נצפה שינוי משמעותי בתפקוד ובאיכות החיים

מאת הראלה הלוי

כאשר מטופל עם מחלה פסיכיאטרית ממושכת, אשר מטופל בתרופות אנטי-פסיכוטיות, מפתח תנועות לא רצוניות, לא תמיד קל לזהות אם מדובר בטרדיב דיסקינזיה (Tardive Dyskinesia - TD) או בביטוי של מצב נוירולוגי אחר. תסמינים או ממצאים נוירולוגיים נוספים עלולים להוסיף מורכבות לתמונה ולהקשות עוד יותר על האבחנה.

זה היה מצבו של מטופל בן 63, מאובחן עם סכיזופרניה, שהגיע לד"ר טארק אבו-ריא, נוירולוג מומחה במחלקה הנוירולוגית ובמרפאה להפרעות תנועה במרכז הרפואי הלל יפה.

החשד הראשוני: פרקינסוניזם על רקע הטיפול

המטופל, המתגורר בהוסטל, הגיע לראשונה עם תלונות על רעד ברגליים ובידיים ותנועות בלתי רצוניות בפנים שהופיעו לסירוגין. לדבריו ולדברי אימו, בת משפחה יחידה המלווה אותו, התסמינים הללו קיימים כבר מספר שנים, אך לאחרונה החלו להחמיר.

בבדיקה הנוירולוגית הראשונית לא הייתה תמונה ברורה של פרקינסוניזם: לא נצפתה נוקשות אבל היה רושם לאיטיות קלה, כנראה משנית לרעד, בנוסף לתנועות בלתי רצוניות בגפיים וסימנים נוירולוגיים נוספים. "הנחתי שמדובר בפרקינסוניזם שמתפתח על רקע הטיפול האנטי-פסיכוטי", מספר ד"ר אבו-ריא, "לכן בשלב הראשון הפניתי את המטופל לפסיכיאטר על מנת לבחון אפשרות לשנות את הטיפול התרופתי, שבאותה נקודה כלל טיפול ב-aripiprazole וב-milnacipran. רציתי להבין אם יש קשר בין התרופה, בעיקר aripiprazole שמקבוצת חוסמי קולטני הדופאמין , לבין התנועות, ובמקביל להמשיך את הבירור."

אלא שבחודשים שלאחר מכן התמונה הקלינית השתנתה.

כשהתנועות מתחילות לפגוע בתפקוד

המטופל חזר לד״ר אבו-ריא רק כעבור שבעה חודשים. בתקופה שבין הביקורים הוא עבר ניתוח מעקפים, ולאחריו החמירו התסמינים, שהחלו להשפיע באופן ממשי על תפקודו היום יומי. הדיבור נעשה לא ברור עד כדי קושי להבין את דבריו, חוסר השקט המוטורי הקשה עליו לשבת לאורך זמן – הוא קם, התיישב והתהלך שוב ושוב. גם האכילה הפכה למאמץ, ולעיתים כלל לא הצליח לאכול. ״התנועות בלשון, בתוך הפה ומחוץ לפה, היו משמעותיות יותר מכפי שהיו בביקור האחרון. הרעד בידיים הפך לבולט יותר, והדיבור כמעט לא היה מובן. אבל ההבנה שלו הייתה טובה מאוד, הוא היה מודע לכך שמשהו לא תקין קורה לו", מספר ד"ר אבו-ריא.

בתקופה שקדמה לביקור במרפאה, המטופל עבר גם בירור בעקבות חשד לאירוע מוחי. בהדמיה נמצא אוטם בצד שמאל של המוח, אך הממצא לא הסביר את ההחמרה הקלינית. "בבדיקה הנויורולוגית שערכתי בביקור ראשון כבר תועדו סימני צד קלים מימין, שככל הנראה היו משניים לאוטם שנצפה בהדמיית המוח. הבנתי שהאוטם אינו חדש אלא ממצא ישן, ולכן אינו מסביר את ההחמרה בתנועות הלא-רצוניות.״

התמונה חייבה בחינה מחודשת של מקור התסמינים: לצד הממצאים הנוירולוגיים, בלטה הפגיעה התפקודית, והיה צורך להבחין בין החמרה של מחלת הרקע לבין הפרעת תנועה הקשורה לטיפול התרופתי.

כשהפרעת תנועה עלולה להתפרש כהחמרה פסיכיאטרית

השלב הבא בבירור העלה דילמה מוכרת: כיצד להבחין בין חוסר שקט ותנועות לא רצוניות לבין החמרה של המחלה הפסיכיאטרית עצמה. בשיחה עם המלווה, שהגיע עם המטופל מההוסטל, התברר כי בחיי היום-יום התסמינים היו בולטים יותר מכפי שניתן היה להתרשם במהלך הביקור במרפאה. כאשר המטופלחווה חוסר שקט, התקשה ללכת או כשלא הצליח לדבר באופן ברור, התסמינים פורשו לעיתים כסימן אפשרי ליציאה מאיזון פסיכיאטרי, והוא קיבל טיפול להרגעה.

"אצל מטופלים כאלה צריך להיזהר מהנטייה לפרש כל חוסר שקט כהחמרה פסיכיאטרית. במקרה הזה חשבו שהוא יוצא מאיזון, ולכן נתנו לו טיפול להרגעה. אבל אם מה שאנחנו רואים למעשה נובע כתוצאה מהפרעת תנועה, הגברת טיפול אנטי-פסיכוטי לא בהכרח תפתור את הבעיה, ובמקרים מסוימים אפילו עלולה להחמיר אותה", אומר ד"ר אבו־ריא.

ה-AIMS כנקודת מפנה

כדי להעמיק את הבירור, החליט ד"ר אבו-ריא לבצע הערכה באמצעות AIMS – Abnormal Involuntary Movement Scale.  המעבר להערכה שיטתית אפשר לו לעצור ולהסתכל מחדש על מכלול התנועות. לדבריו, ״מדובר בכלי נוח ונגיש המאפשר לבצע הערכה שיטתית, ולא להסתמך רק על ההתרשמות הקלינית.״ ההערכה הדגימה לא רק את נוכחותן של התנועות הלא רצוניות, אלא גם את חומרתן, ואת הפגיעה התפקודית והמצוקה שנלוו אליהן.

הציון הכולל של ה-AIMS עמד על 13. עבור ד"ר אבו-ריא, המשמעות הייתה גדולה יותר מהציון עצמו. "כאשר בחנתי כל מאפיין תנועתי בנפרד, הופתעתי מהתמונה. חזרתי ובדקתי אותו שוב ושוב – כשהוא ישב, כשהוא עמד, כשהוא קם, כשהוא הלך – ובכל פעם הבחנתי בתנועות נוספות. היה ברור שמדובר במשהו משמעותי יותר", מספר ד"ר אבו-ריא.

״הממצאים חיזקו את החשד לטרדיב דיסקינזיה, אבל בשלב זה היה צורך להתחשב באנמנזה קולאטיראלית מצד אימו של המטופל, שסיפרה שקרובי משפחה מדרגה ראשונה ושניה חולי פרקינסון. הרקע הזה, בנוכחות רעד במנוחה ואיטיות קלה בתנועה, הצדיק השלמת הדמייה מוחית עם FDOPA PET, על מנת לבדוק האם קיימים ממצאים מתאימים למחלת פרקינסון.״, מספר ד״ר אבו ריא, ״לאחר השלמת בירור נוירולוגי כולל שהיה תקין ודיון עם הפסיכיאטר המטפל, התבססה האבחנה של טרדיב דיסקינזיה. הטיפול בaripiprazole הופסק והרעד הקל חלף, אך תנועות בלתי רצוניות של טרדיב דיסקינזיה נותרו בעינן.״

טרדיב דיסקינזיה (או דיסקינזיה מאוחרת) היא הפרעת תנועה המתאפיינת בתנועות לא רצוניות, לרוב באזור הפה והלשון ולעיתים גם בגפיים, העלולה להתפתח בעקבות חשיפה ממושכת לתרופות החוסמות קולטני דופמין, ובהן תרופות אנטי-פסיכוטיות.

טיפול ב-TD לצד הצורך לשמור על האיזון הפסיכיאטרי

טיפול ב-TD אצל מטופל המקבל טיפול אנטי-פסיכוטי מחייב לאזן בין הפחתת התנועות הלא רצוניות לבין שמירה על האיזון הפסיכיאטרי שהושג. במקרה הזה, האפשרות להפחית במינון או להחליף את הטיפול האנטי-פסיכוטי נבחנה כבר בתחילת הדרך. אולם שינוי הטיפול אינו מבטיח שיפור בתנועות, ולעיתים נדרשת תקופת המתנה ממושכת כדי להעריך את השפעתו.

"זה יכול לקחת זמן", מסביר ד"ר אבו-ריא. "אם מפסיקים את התרופה האנטי-פסיכוטית, לפעמים צריך לחכות מעל ל-12 שבועות, ולפעמים אף 24 שבועות או יותר, כדי לראות אם התנועות משתפרות. ההמתנה הזו קשה ומאתגרת מכיוון שההשפעה של טרדיב דיסקינזיה על איכות חייו של המטופל היא משמעותית, ובמקביל נמנע מהמטופל טיפול ייעודי ונגיש בסל."

לאחר ביסוס האבחנה של TD, הוחלט להתחיל טיפול יעודי באוסטדו (deutetrabenazine), מעכב VMAT2 המותווה להפחתת התנועות הלא רצוניות ב-TD. הטיפול החל במינון של 6 מ״ג פעמיים ביום ובהמשך הועלה בהדרגה ל-12 מ"ג פעמיים ביום.

בתוך שישה שבועות: שינוי שניכר לא רק בבדיקה

שישה שבועות לאחר תחילת הטיפול ציון ה-AIMS ירד מ-13 ל-4 – ירידה של 9 נקודות, המהווה הפחתה בכ-69% מהציון ההתחלתי. השינוי במדד לווה בשיפור ניכר בתפקוד היום יומי: ״שישה שבועות לאחר שהחל את הטיפול, המטופל ואמו חזרו אליי", מספר ד"ר אבו-ריא. "והשינוי היה חד-משמעי ומשמעותי מאוד. הוא הלך בצורה יציבה יותר, הצליח לשבת בנחת יחסית, לא היו לו כמעט התכווצויות בפה ותנועות בלשון, והוא הצליח לאכול.״

עבור המטופל, השיפור לא הסתכם בהפחתת התנועות. הוא איפשר לו לחזור לפעולות יום-יומיות שהפכו קודם לכן למאתגרות, ובעיקר לשוב לתקשר עם סביבתו. אפילו ההמתנה במרפאה, שבעבר הייתה עבורו קשה ומביכה, הפכה שוב לאפשרית. ד״ר אבו-ריא מספר כי, "המטופל חזר לתקשר עם הסביבה, שגם הבינה אותו טוב יותר. הוא סיפר לי שהרגיש שהוא 'חזר לחיים׳.״ לאחר המפגש הועלה המינון ל-15 מ"ג פעמיים ביום, זאת על מנת להגיע לשיפור נוסף במצבו.

כשהאבחנה משנה את מה שאפשר לעשות

במקרה הזה, ריבוי התסמינים והאבחנות האפשריות הקשה בתחילה לזהות את מקור התנועות. רק בחינה שיטתית של התמונה הקלינית אפשרה להפריד בין תסמיני מחלת הרקע לבין הפרעת התנועה. במקרה הזה, דווקא העצירה וההערכה השיטתית נתנו את התמונה במלואה.

ה-AIMS סיפק דרך מסודרת לכמת את התנועות, אך לא פחות חשוב מכך – הוא שינה את ההתבוננות הקלינית. גם המעקב לאחר הטיפול הראה מדוע לא מספיק לשאול אם התנועות פחתו. צריך לשאול מה המטופל יכול לעשות עכשיו, אשר לא יכול היה לעשות קודם.

טיפול ייעודי בטרדיב דיסקינזיה הפחית את ציון ה-AIMS ב-9 נקודות, אבל המשמעות של השינוי ניכרה בעיקר בחיי היום-יום. ״לא מדובר רק בשיפור במדד או בתסמינים, אלא שינוי בתפיסה של האפשרויות הטיפוליות. מטופל שחי במשך שנים עם תנועות שהגבילו את התפקוד שלו והשפיעו על האופן שבו התקשר עם סביבתו, יכול היה לחזור לפעילות ולתקשורת שהיו מובנות מאליהן לפני שה-TD השתלטה על חלקים מחייו", מסכם ד"ר אבו-ריא.